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英国国民健康服务体系的成就和挑战
来源:学习时报    作者:胡颖廉    2016-10-27 09:37:12

  《泰晤士报》曾做过一项民意调查,在被问到20世纪英国政府影响人民生活的最大业绩是什么时,高达46%的受访者回答是国民健康服务体系。自1948年7月5日《国民健康服务法》正式生效至今,国民健康服务体系已经运行近70年,对英国社会产生了深远影响,其成就和挑战值得关注。

  国民健康服务体系概况

  国民健康服务体系最早起源于1536年《济贫法》,该部法律规定穷人生病会获得政府的医疗救助。1911年,英国议会通过了《国民保险法案》,规定雇员和雇主都要交纳社保金,以此作为享受免费医疗服务的前提。然而这一做法的结果是无业者看病需自掏腰包,导致社会不公。因此1948年法案又规定,全体英国国民和拥有永久居留权的外国人享受无差别的免费医疗服务,该体系的基本原则是全民享有、免费医疗、按需服务。

  国民健康服务体系初期属于完全彻底的免费医疗制度,看任何病都无需患者掏一分钱。之后政策几经变迁。由于二战后英国政府财力不支,从1952年起病人要自付1先令处方费,看牙医和验光师则收取1英镑费用。在撒切尔夫人执政期间,英国议会通过了《国民医疗服务和社区护理法案》,对体系进行“内部市场化”改革以提高效率:一是卫生部每年以竞争的形式招标采购医疗服务,公立或私立医疗机构、社区全科医生都可以投标;二是不同医疗单位之间的医疗服务都要货币化购买转账;三是社区全科医生实际上成为“基金持有人”,有权使用政府医疗经费为自己的患者向别的医疗单位购买医疗服务。2011年,英国政府进一步提出《医疗和社区健康服务法案》,推动财政分权,即把医疗经费的控制权由卫生部进一步下放到基层医疗单位,甚至是全科医生和患者本人,以减少管理成本。

  国民健康服务体系分为多个层次,民众需要在社区全科医生处注册获得《国民医疗服务卡》,全科医生根据注册人数获得“人头费”。为保证医疗服务质量,政府有意让全科医生相互竞争,即给居民自由选择的权利。仅英格兰地区就有大约3.6万名全科医生在8200个诊所工作,他们每天要接待诊治超过上亿人次病人。全科医生可以诊疗大部分普通疾病,诊断不清或无法治疗时,才安排患者到综合医院或专科医院就诊,包括饮食在内的一切住院治疗免费。提供服务的医疗单位不会对患者收取费用,而是定期向国民健康服务体系委托机构结算。英国医药分开,患者就诊后可拿着处方到全国任何一家药店取药。

  此外,英国也有不少私营医疗服务机构,约有10%的民众向私营保险公司购买医疗保险,并到私营医院看病,享受个性化的特殊医疗服务,但这并不排斥他们享受免费医疗。

  国民健康服务体系的主要成就

  一是覆盖范围广泛。国民健康服务体系确保所有英国公民不因疾病而产生后顾之忧,即使失业或缺乏工作能力达不到最低生活标准,也不必为个人或家人生病发愁。此外,不仅英国公民可以享受免费医疗服务,合法居住在英国的外国人如留学生和难民也可以享受相应服务,政府甚至为所有位于英国境内的人提供急救服务。几十年来,体系投资不断扩大,医疗设施和能力持续改善。时至今日,全英公立医院有约50万张病床,每千人拥有约9张病床和8名医生,每年开支约500亿英镑,仅英格兰地区就有约100万员工为国民健康体系服务,号称英国最为庞大的机构。因此在2012年伦敦奥运会开幕式上,国民健康服务体系被作为英国国家形象的代表性符号之一向全世界展示。

  二是全民健康绩效显著。国民健康服务体系促使英国人口素质和健康状况发生根本改善,尤其是低社会阶层人群体质日益强壮。例如1948年英国新生儿死亡率为34‰,出生时预期寿命男性为66岁,女性为71岁。在国民健康服务体系实施50年后,上述数据分别变为7.6‰、74.7岁和79.9岁。在1948年—2008年的60年间,英国男女性平均寿命更是延长了10年。同时各类疾病引发的死亡率也大幅下降,传染病不再是威胁国民生命的主要因素。根据世界卫生组织每年出版的《世界卫生报告》,英国医疗卫生系统总成就排名长期位列全球前十,健康绩效超过美国。

  三是经济效率较高。与其他发达国家相比,上述健康绩效是在较低投入下取得的。据统计,经济合作与发展组织国家医疗支出通常占本国国内生产总值10%以上,其中最高的美国为17%,英国最低仅为9%。英国人均医疗支出仅为美国的三分之一。国民健康服务体系在资源配置和使用方面比以保险为基础或以市场为主导的医疗保险制度更有效率。从需求方来看,医生决定病人需求的做法缓解了因医患信息不对称而带来的浪费;治疗服务的免费规定减少了外部因素的影响,并向着不同收入水平患者公平获得医疗服务迈出了一大步。从供给方来看,医生通常不会因为提供更多医疗服务而获得额外收入,这就消除了过度医疗的激励,从而大大降低国民健康服务体系的管理成本。

  国民健康服务体系面临的挑战

  国民健康服务体系同样面临诸多挑战。一是财务可持续性面临危机。英国医疗总支出的90%来自政府财政拨款,其他10%则来自社保基金、自费医疗收入、慈善捐助等。由于税收是政府财政的主要来源,所以医疗费用其实还是由纳税人埋单,所谓“羊毛出在羊身上”。由于国民健康服务体系强调全民免费,过度医疗等道德风险在所难免。服务成本上升、保障人数激增导致公立医疗体系变得不可持续,据英国政府预测,截至2020年全体系将面临300亿英镑资金缺口。以至于“脱欧”派领导人法拉奇宣称英国退出欧盟后政府每周可将原先用于上缴欧盟的3.5亿英镑注入医疗体系中,成功俘获了英国老年选民支持“脱欧”的决心。

  二是医疗服务等候时间过长及相关不良后果。这是民众意见比较集中的方面。假如患者感觉内脏或关节不舒服,或者怀疑身体内有肿瘤,需要进行专门的检查诊断,就要由社区全科医生到综合医院或专科医院排队预约。快则十天半个月,慢则三个月半年,一些患者甚至等上几年才能接受诊疗,接受外科手术的排队等候时间可能更长。这一问题导致政客总是将关注点集中在看病等待时间等显而易见的问题上,加之国民健康服务体系本身沾染了不少官僚习气,完成上级制定的各种考核指标而非患者满意度和治疗结果成为工作第一要务,前首相卡梅伦曾公开坦诚这一缺点。近年来,英国各类医疗事故索赔案件数量以年均12.5%的速度增加。2013年2月卫生部发布的调查报告揭露:隶属该系统的14家医院为了节省开支降低医疗服务标准,导致不必要死亡病例数量累计已上万。

  三是人口老龄化带来健康服务需求多元化。与许多发达国家类似,近年来英国社会饱受人口老龄化影响,65岁及以上年龄人口已占总人口数的17%。与人口老龄化相伴而生的是更多心血管疾病人、糖尿病等慢性疾病人增加,患者病症多样化和治疗复杂性上升导致的医疗成本增加,这就要求健康服务体系有根本性转变,例如在医院以外的地方怎样对病患提供护理服务。

  为应对挑战,国民健康服务体系也在积极自我革新,包括持续引入市场竞争机制,向市场上所有公立和私立服务提供者进行招标,采购最符合当地居民和病人需求的服务,让病人有更多更好的选择。同时服务规划、服务委托提供及支付的管理职能进一步下放,赋予全科医生更大的权力决定如何使用经费。向地方政府放权,促进服务整合,加强预防保健和社区服务,减少住院。改革还要求医生从高高在上享有主要话语权的临床专家转变为居民、患者的伙伴和朋友,帮助患者更好地进行自我健康管理。

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