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风险管理 知微见著
来源:学习时报    作者:谢明    2015-11-12 15:15:15

海恩法则:事故不是不可以预防的
  海恩法则最初是飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。虽然这一分析会随着飞行器安全系数的增加和飞行器的总量变化而发生变化,但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然,这种联系不仅仅表现在飞行领域,在其他领域也同样发生着潜在的作用。按照海恩法则分析,一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。
  海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。

墨菲定律:不可存侥幸心理
  爱德华·墨菲是美国爱德华兹空军基地的上尉工程师。1949年,他和他的上司斯塔普少校,在一次火箭减速超重试验中,因仪器失灵发生了事故。墨菲发现,测量仪表被一个技术人员装反了,只因为有两种方法可以将仪器固定在支架上,而不可思议的是,这个技术人员竟然有条不紊地将16个仪器全部装在了错误的位置。由此,他得出的教训是:如果做某项工作有多种方法,而其中有一种方法将导致事故,那么一定有人会按这种方法去做。换种说法:假定你把一片干面包掉在地毯上,这片面包的两面均可能着地。但假定你把一片一面涂有一层果酱的面包掉在地毯上,常常是带有果酱的一面落在地毯上。在事故通报的记者招待会上,斯塔普少校将其称为“墨菲定律”,并以极为简洁的方式作了重新表述:凡事可能出岔子,就一定会出岔子。墨菲定律在技术界不胫而走,因为它道出了一个铁的事实:技术风险能够由可能性变为突发性的事实。墨菲定律的适用范围非常广泛,它揭示了一种独特的社会及自然现象。它的极端表述是:如果坏事有可能发生,不管这种可能性有多小,它总会发生,并造成最大可能的破坏。
  这真的是一种让人很崩溃的理论。越怕出事,越会出事;有可能出问题,那一定会出问题。乍看上去,这似乎有种宿命论和悲观主义的色彩,任何事情都有变坏的可能性,既然它一定会变坏,似乎我们只能坐等悲剧的发生了。然而,墨菲定律并不是只会带来负能量。实际上,任何结果的出现都是有概率的。平时无论在生活中还是在工作中,总是会出现一些小概率事件,而通常人们认为概率既然这么小,那就基本上等于不会发生。可实际上这完全是一种错觉,小概率再小也毕竟大于0,而不是等于0。墨菲定律给予我们的最大启示就是:不能忽视小概率危险事件,不能因小概率事件发生的可能性很小,就误认为它根本不会发生,从而产生侥幸心理和麻痹大意。风险管理的要义就是高度重视事故发生的可能性,时刻保持高度的警惕,努力把损失降低到最小程度。

瑞士奶酪模型:杜绝链效应
  在“航空事故理论”中有一个叫作瑞士奶酪的理论模型。这个模型是由一个名叫詹姆斯·瑞森的人提出来的,所以也称“瑞森模型”,其核心思想是:组织活动可以分为不同层面,每个层面都会存在漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源,当它刚好能透过所有这些漏洞时,事故就一定会发生。这些层面叠在一起,犹如把瑞士奶酪叠放在一起,所以被称为“瑞士奶酪模型”。
  我们知道,瑞士奶酪每一层上都有许多洞,这些洞就好比是错误发生的管道。如果错误只穿透一层或两层奶酪(防卫机制),往往不会被注意到或者造成较大的影响;如果错误穿透多层奶酪,就会造成显而易见的事故。事故的发生往往不只是一个因素或事件本身造成的,更是因为存在着缺陷的某种集合,才使反应链能够贯通重重阻隔而发生。就像一块瑞士奶酪,你初看每一块上都有很多洞,但是叠在一起,没有一个洞是让你能一眼看穿的,也就是说没有形成一个贯通的缺陷路径。所以,防范错误的关键,不仅仅在于堵住空洞,更在于避免各个环节的空洞出现联动性。
  瑞士奶酪模型源于“人类必然会犯错”这个基本假设,强调在作业流程的每一个环节,不论理论上规范得如何完整,执行面都一定还是存在着因为人性或生物体疲乏造成的潜在缺失,好比瑞士奶酪上的一个个空洞。瑞士奶酪模型就是要为人为的失误建立一个系统保障,尽量创造一个不容易犯错的执行环境,避免重大事故的发生。

安全冗余:多重备份并非多此一举
  说到“安全冗余”,不禁让人想起一个抠门老外的生命悲剧。58岁的英国酒店大亨维克斯(Gary Vickers)有17年驾驶经验,当时驾驶他的塞斯纳双引擎小型飞机,与其42岁的女友克拉克(Kay Clarke)到巴黎购物。回程时,维克斯获悉英国的油价更便宜,每公升油价较法国便宜9便士,为了节省油钱,竟把可装满386公升油的油缸只装了244公升。但他没有料到会遇上逆风,结果导致燃油耗尽,引擎熄灭,最后落得机毁人亡的下场。
  维克多的悭俭有悖安全冗余的道理。所谓“安全冗余”,通常指通过多重备份来增加系统的可靠性。换句话讲,就是为了更好地保证安全,设置一些看似多余的、不必要的安全设施或制度。举例来说,在电力系统中线路双重保护属于设备性冗余,为的是保障电网安全;倒闸操作双监护是通过制度冗余来保障人身安全。
  实际上,在生活与工作中,安全与危险同在,不会存在绝对的安全或危险。要想继续保持安全状态,就必须采取多重措施,以“冗余”这样一种安全理念来预防,把危险因素限制在可控的范围内。

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